Κοινό σε διάφορες παθολογίες, το νεφρωσικό σύνδρομο είναι μια κλινική εικόνα που χαρακτηρίζεται από:
- παρουσία πρωτεΐνης στα ούρα (πρωτεϊνουρία), η οποία γίνεται αφρώδης
- μείωση της ποσότητας πρωτεΐνης στο αίμα (δυσπροτιδαιμία με υπολευκωματιναιμία)
- εμφάνιση γενικευμένου οιδήματος (οίδημα), αρχικά στο πρόσωπο, στη συνέχεια επεκτείνεται σε άλλα σημεία του σώματος, όπως τα πόδια, οι αστράγαλοι και η κοιλιά
Συχνά υπάρχουν επίσης:
- Υπερλιπιδαιμία (κυρίως αυξημένη ολική χοληστερόλη ή ακόμη και τριγλυκεριδαιμία)
- Υπερπηκτικότητα του αίματος: κίνδυνος θρομβοεμβολής
Για να μπορέσουμε να μιλήσουμε για νεφρωσικό σύνδρομο, η παρουσία πρωτεϊνών στα ούρα πρέπει να έχει σπειραματική προέλευση, δηλαδή να είναι η έκφραση σοβαρής αλλοίωσης της διαπερατότητας του σπειραματικού τριχοειδούς τοιχώματος.
Το νεφρικό σπειράμα και οι νεφρικές λειτουργίες
Το νεφρόνιο είναι η λειτουργική μονάδα του νεφρού, δηλαδή ο μικρότερος ανατομικός σχηματισμός ικανός να εκτελέσει όλες τις λειτουργίες στις οποίες έχει ανατεθεί το όργανο. Κάθε ένα από τα περίπου δύο εκατομμύρια νεφρώνια που υπάρχουν σε καθένα από τα δύο νεφρά χωρίζεται σε δύο συστατικά:
- νεφρικό ή Malpinghi corpuscle (glomerulus + Bowman's capsule): υπεύθυνο για διήθηση
- σωληνοειδές σύστημα: υπεύθυνο για την επαναρρόφηση και την έκκριση
που πραγματοποιούν τρεις βασικές διαδικασίες:
- διήθηση: συμβαίνει στο σπείραμα, ένα εξαιρετικά εξειδικευμένο τριχοειδές σύστημα που επιτρέπει σε όλα τα μικρά μόρια του αίματος να περνούν, αντιθέτοντας μόνο στη διέλευση μεγαλύτερων πρωτεϊνών και σωματικών στοιχείων (ερυθρά, λευκά αιμοσφαίρια και θρομβοκύτταρα). Οι μεγαλύτερες πρωτεΐνες δεν περνούν από φυσικά θέματα, οι μικρότερες απορρίπτονται με την παρουσία αρνητικών ηλεκτρικών φορτίων
- επαναρρόφηση και έκκριση: εμφανίζονται στο σωληνοειδές σύστημα με στόχο την επαναρρόφηση υπερβολικά φιλτραρισμένων ουσιών (π.χ. γλυκόζη, την οποία το σώμα δεν έχει την πολυτέλεια να χάσει στα ούρα) και την αύξηση της απέκκρισης αυτών που φιλτράρονται κατά τρόπο ανεπαρκή
Παρουσία νεφρωσικού συνδρόμου υπάρχει απώλεια επιλεκτικότητας του σπειραματικού φραγμού τόσο για μοριακές διαστάσεις όσο και για ηλεκτρικό φορτίο: κατά συνέπεια, σημαντικές ποσότητες πρωτεϊνών χάνονται με τα ούρα.
Συμπτώματα
Το οίδημα είναι το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα και κλινικό σημάδι του νεφρωσικού συνδρόμου.
Υποδόριο και μαλακό, αρχικά εντοπισμένο στην περιφερική περιοχή ειδικά το πρωί, το οίδημα τείνει στη συνέχεια να εξαπλωθεί σε άλλες περιοχές, όπως το πίσω μέρος των ποδιών, την προκοιλιακή περιοχή και την κοιλιά, ή να γενικευτεί (ανασάρκα) με ασκίτη και υπεζωκοτική συλλογή και / ή περικαρδιακή. Η εξέλιξη του οιδήματος είναι αισθητή μέσω της καθημερινής εκτίμησης του σωματικού βάρους: όσο περισσότερο αυξάνεται αυτό, τόσο μεγαλύτερη είναι η συσσώρευση υγρών στους διάμεσους χώρους.
Ο αφρισμός στα ούρα είναι σημάδι πρωτεϊνουρίας. Τα σκούρα, χρώματος τσαγιού ή κόκα-κόλα ούρα, από την άλλη πλευρά, είναι τυπικά για το νεφριτικό σύνδρομο, μια κατάσταση παρόμοια με την προηγούμενη, αλλά χαρακτηρίζεται επίσης από την απώλεια ούρων των ερυθρών αιμοσφαιρίων.
Η απώλεια πρωτεϊνών από τα ούρα, ιδίως των ανοσοσφαιρινών, μπορεί να σχετίζεται με "αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις. Ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται αδύναμος, ασθενικός, παρουσιάζοντας καχεκτική μόνο στις πιο σοβαρές περιπτώσεις και πλέον σπάνιες.
Η ηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών του ορού δείχνει, εκτός από τη μείωση της λευκωματίνης, μια αύξηση στις α2 σφαιρίνες και Β σφαιρίνες.
Αιτίες και ταξινόμηση
Ανάλογα με την προέλευσή του, το νεφρωσικό σύνδρομο καταρχάς χωρίζεται σε πρωτογενές και δευτερογενές. στην πρώτη περίπτωση είναι η έκφραση νεφρικών παθήσεων, στη δεύτερη συστηματικών ασθενειών ή σε κάθε περίπτωση που αφορούν άλλα όργανα εκτός από το νεφρό.
Πρωτογενείς ή πρωτογενείς μορφές νεφρωσικού συνδρόμου (η διάγνωση είναι ιστολογική και συνεπώς απαιτεί νεφρική βιοψία):
- Ελάχιστη αλλαγή σπειραματοπάθειας
- Μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα
- Εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση
- Μεμβρανο-πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα
Δευτερεύουσες μορφές νεφρωσικού συνδρόμου:
- Μεταβολικές ασθένειες: Σακχαρώδης διαβήτης; Αμυλοείδωση
- Ανοσολογικά νοσήματα: Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος. Πορφύρα Schonlein-Henoch, οζώδης πολυαρτηρίτιδα, σύνδρομο Sjogren, σαρκοείδωση
- Νεοπλάσματα: Λευχαιμίες, Λεμφώματα, Πολλαπλό Μυέλωμα. Καρκινώματα (πνεύμονας, στομάχι, κόλον, στήθος, νεφρά). Μελάνωμα
- Νεφροτοξικότητα: Χρυσά άλατα, Πενικιλλαμίνη, Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Λίθιο, Ηρωίνη
- Αλλεργιογόνα: Τσιμπήματα εντόμων, δάγκωμα φιδιού, ορός αντιτοξίνης
- Μεταδοτικές ασθένειες
- Βακτηριακή: μετα-λοιμώδης σπειραματονεφρίτιδα. από μολυσμένο shunt? βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, lue
- Ιογενείς: ηπατίτιδα Β και C, HIV, Epstein-Barr, Herpes zooster
- Πρωτόζωα: ελονοσία
- Ελμινθικά: σχιστοσώματα, φιλάρια
- Eredo-family: σύνδρομο Alport, νόσος Fabry
- Άλλα: Τοξαιμία εγκυμοσύνης (Προεκλαμψία). Κακοήθης υπέρταση
Σε μικρά παιδιά, το νεφρωσικό σύνδρομο προκαλείται, στο 90% των περιπτώσεων, από σπειραματονεφρίτιδα ελάχιστης βλάβης ή εστιακή και τμηματική σπειραματοσκλήρωση. Το ποσοστό αυτό πέφτει στο 50% σε παιδιά άνω των 10 ετών.
Στους ενήλικες, το νεφρωσικό σύνδρομο προκαλείται συχνότερα από μεμβρανώδη σπειραματονεφρίτιδα, ακολουθούμενη από εστιακή και τμηματική σπειραματοσκλήρωση και ελάχιστη αλλαγή σπειραματονεφρίτιδας σε συχνότητα εμφάνισης. Περίπου το 30% των ενηλίκων με νεφρωσικό σύνδρομο έχουν συστηματική νόσο (σακχαρώδης διαβήτης, αμυλοείδωση, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος ή καρκίνος, ιδιαίτερα του παχέος εντέρου ή του πνεύμονα).
Στην παιδιατρική ηλικία, το νεφρωσικό σύνδρομο είναι συχνότερο στους άνδρες, ενώ στην ενηλικίωση η συχνότητα μεταξύ των δύο φύλων είναι ομοιόμορφη.
Πώς προκύπτουν τα συμπτώματα και οι επιπλοκές του νεφρωσικού συνδρόμου;
Αυξημένη διαπερατότητα των τοιχωμάτων των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων
↓
Μετάβαση πρωτεΐνης στα ούρα (πρωτεϊνουρία)
↓
Μείωση των πρωτεϊνών του πλάσματος (Υποπρωτεϊναιμία ή υποπρωτιδαιμία ή υπολευκωματιναιμία)
_______________________|_______________________
|
Μείωση της ογκοτικής ή κολλοειδούς-οσμωτικής πίεσης του αίματος
↓
Εμφάνιση Μαζικού Οίδημα + Υποογκαιμία
↓
Μείωση της νεφρικής ροής αίματος
↓
Αυξημένη έκκριση ρενίνης με ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης και αυξημένη απελευθέρωση αλδοστερόνης
↓
κατακράτηση αλατιού και νερού και επιδείνωση του οιδήματος
+ πιθανή ήπια υπέρταση + αύξηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης
↓
φθορά των νεφρώνων λόγω λειτουργικής υπερφόρτωσης
|
Αυξημένη αντισταθμιστική σύνθεση λιποπρωτεϊνών στο ήπαρ + απώλεια ούρων ορισμένων παραγόντων που ρυθμίζουν τον μεταβολισμό των λιπιδίων
↓
Υπερλιπιδαιμία (αυξημένες τιμές τριγλυκεριδίων πλάσματος, LDL και VLDL)
↓
Λιπιδουρία (αυξημένη συγκέντρωση λιπιδίων στα ούρα)
+ Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος με επιταχυνόμενη αθηροσκλήρωση
Παρουσία νεφρωσικού συνδρόμου, η κύρια πρωτεΐνη που βρίσκεται στα ούρα είναι η λευκωματίνη (εκλεκτική πρωτεϊνουρία) · ωστόσο, άλλες πρωτεΐνες πλάσματος (μη εκλεκτική πρωτεϊνουρία), όπως η τρανσφερίνη, οι αναστολείς πήξης και οι ορμονικοί φορείς μπορεί επίσης να υπάρχουν σε διαφορετικό βαθμό. η απώλεια αυτών των στοιχείων εξηγεί τις πιθανές επιπλοκές της νόσου (υποσιτισμός, λοιμώξεις, θρόμβωση, αναιμία, αδυναμία). Για παράδειγμα, ως απάντηση στη μείωση των πρωτεϊνών του πλάσματος, το ήπαρ παράγει μεγάλη ποσότητα ινωδογόνου. Αν προσθέσουμε σε αυτό η νεφρική απώλεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ και άλλων αντιπηκτικών παραγόντων, εμφανίζεται μια εικόνα υπερπηκτικότητας που βρίσκεται συχνά στο νεφρωσικό σύνδρομο. Μια επιπλοκή της υπερπηκτικότητας είναι η πιθανή θρόμβωση της νεφρικής φλέβας, εκτός από τη γενικευμένη αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου. διευκολύνει αντίθετα την αναιμία, ενώ η μείωση της IgG και ορισμένοι παράγοντες της Το συμπλήρωμα, όπως το Properdin, αυξάνει την ευαισθησία στις λοιμώξεις. Η έλλειψη σφαιρίνης που δεσμεύει τη χοληκαλσιφερόλη οδηγεί σε «μεταβολή του μεταβολισμού της βιταμίνης D3 με μειωμένη εντερική απορρόφηση ασβεστίου και δευτερογενή υπερπαραθυρεοειδισμό.
Θεραπεία
Η επιλογή της θεραπείας εξαρτάται προφανώς από τη νόσο της οποίας το Νεφρωσικό Σύνδρομο είναι συνέπεια και έκφραση.
Γενικά, η θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση διουρητικών φαρμάκων, πιθανώς σχετιζόμενων με την έγχυση ανθρώπινης λευκωματίνης · αυτή η προσέγγιση στοχεύει στη μείωση του οιδήματος. Μεταξύ των φαρμάκων που είναι χρήσιμα για την αντιμετώπιση της πρωτεϊνουρίας είναι οι αναστολείς του ΜΕΑ, που ενδείκνυνται ιδιαίτερα σε περίπτωση νεφρωσικού συνδρόμου που σχετίζεται με υπέρταση Οποιεσδήποτε αλλαγές στο μεταβολισμό των λιπιδίων μπορούν να διορθωθούν με τη λήψη φαρμάκων που μειώνουν τα λιπίδια, όπως οι στατίνες. Ο αυξημένος θρομβωτικός κίνδυνος μπορεί να διορθωθεί με τη χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων. Εάν το νεφρωσικό σύνδρομο είναι έκφραση φλεγμονωδών ασθενειών ή αυτοάνοσης αιτιολογίας, ο ασθενής μπορεί να επωφεληθεί από ανοσοκατασταλτικά φάρμακα (κυκλοσπορίνη) και στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (κορτικοστερίδια).
Αυτό σχετίζεται με την ανάπαυση στο κρεβάτι, τον παγκόσμιο περιορισμό της πρόσληψης υγρών, την πρόσληψη δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε νάτριο και χαμηλών λιπαρών και την αποχή από φάρμακα που μπορούν να επιδεινώσουν τη νεφρική βλάβη που σχετίζεται με το νεφρωσικό σύνδρομο (σκιαγραφικά, αντιβιοτικά και ΜΣΑΦ όπως ιβουπροφαίνη, ναπροξένη και σελεκοξίμπη).
