Βαριατρική επέμβαση

Παχυσαρκία και Βαριατρική Χειρουργική

Η παχυσαρκία είναι μια χρόνια κατάσταση που συχνά είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί με μια απλή δίαιτα σε συνδυασμό με τακτική άσκηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η βαριατρική χειρουργική αντιπροσωπεύει μια "έγκυρη θεραπευτική επιλογή, ειδικά για σοβαρά παχύσαρκα άτομα που πάσχουν από σοβαρά προβλήματα υγείας που επιδεινώνονται από" υπερβολικό βάρος.

Η βαριατρική χειρουργική περιλαμβάνει μια ποικιλία διαδικασιών που προάγουν την απώλεια βάρους μειώνοντας την πρόσληψη και / ή την απορρόφηση τροφής. Η απώλεια βάρους μπορεί να επιτευχθεί με τη μείωση του μεγέθους του στομάχου με γαστρική ζώνη, με χειρουργική εκτομή (μερική κάθετη γαστρεκτομή ή χολοπυρετική παλινδρόμηση με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη) ή με τη δημιουργία ενός μικρού γαστρικού σάκου που συνδέεται απευθείας με ένα τμήμα του λεπτού εντέρου (γαστρική παράκαμψη Το καλύτερο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται όταν ο ασθενής που υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση είναι αποφασισμένος να τηρεί αυστηρές διατροφικές οδηγίες και να εκτελεί τακτική σωματική δραστηριότητα μετά από χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, το άτομο πρέπει να συμφωνήσει να δεσμευτεί μακροπρόθεσμα και για την παρακολούθηση και τη μετεγχειρητική ιατρική θεραπεία. Αυτές οι συμπεριφορές είναι απαραίτητες για τη διατήρηση των αποτελεσμάτων που λαμβάνονται με τη βαριατρική χειρουργική.

Ενδείξεις

Επί του παρόντος, η βαριατρική χειρουργική είναι μια "κατάλληλη επιλογή για ασθενείς που:

• Έχουν σοβαρή παχυσαρκία.
• Δεν έχουν καταφέρει να επιτύχουν αποτελεσματικά αποτελέσματα με ένα πρόγραμμα ελεγχόμενης σίτισης (με ή χωρίς φαρμακευτική υποστήριξη).
• Έχουν συναφείς καταστάσεις όπως υπέρταση, διαταραχή της ανοχής στη γλυκόζη, σακχαρώδη διαβήτη, υπερλιπιδαιμία και αποφρακτική άπνοια ύπνου.

Ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) χρησιμοποιείται για τον καθορισμό των επιπέδων παχυσαρκίας, ένας δείκτης της κατάστασης του ιδανικού βάρους που σχετίζεται με το ύψος και το βάρος ενός ατόμου. Ένα άτομο με ΔΜΣ ≥ 30 θεωρείται παχύσαρκο.
Συνιστάται βαριατρική χειρουργική επέμβαση μόνος για άτομα με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• ΔΜΣ> 40 (παχυσαρκία κατηγορίας ΙΙΙ / πολύ σοβαρή).
• ΔΜΣ> 35 (κατηγορία ΙΙ / σοβαρή παχυσαρκία), που σχετίζεται με τουλάχιστον μία παθολογική κατάσταση που σχετίζεται με την παχυσαρκία και μπορεί να βελτιωθεί με την απώλεια βάρους.

Ωστόσο, πρόσφατη έρευνα υποδηλώνει ότι η βαριατρική χειρουργική μπορεί επίσης να είναι κατάλληλη για άτομα με ΔΜΣ 35-40 χωρίς σχετικές ιατρικές παθήσεις ή με ΔΜΣ 30-35 και σημαντικές συννοσηρότητες.
Όποιος σκέφτεται να υποβληθεί σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση για να επιτύχει σημαντική απώλεια βάρους θα πρέπει να γνωρίζει τους κινδύνους και τα οφέλη της θεραπείας.
Ο ασθενής μπορεί να θεωρηθεί επιλέξιμος για βαριατρική χειρουργική εάν:

• Αδυνατεί να επιτύχει ή να διατηρήσει ένα ευεργετικό επίπεδο απώλειας βάρους (για τουλάχιστον έξι μήνες) υιοθετώντας κατάλληλες μη χειρουργικές λύσεις, όπως διατροφή, φάρμακα και άσκηση.
• Συμφωνείτε να δεσμευτείτε μακροπρόθεσμα, μετά το χειρουργείο, να υιοθετήσετε μια υγιεινή διατροφή και να ακολουθήσετε μια κανονική σωματική δραστηριότητα. έχει συνεπώς επίγνωση των ορίων που θα πρέπει να θέσει στις μελλοντικές επιλογές διατροφής του και της ανάγκης να υποβληθεί σε τακτική παρακολούθηση.
• Δεν παρουσιάζει ιατρικά ή ψυχολογικά εμπόδια στη χειρουργική επέμβαση ή στη χρήση αναισθησίας, δεν κάνει κατάχρηση αλκοόλ και / ή ναρκωτικών.
• Έχει κίνητρο να βελτιώσει την υγεία του και γνωρίζει πώς μπορεί να αλλάξει η ζωή μετά τη χειρουργική επέμβαση (για παράδειγμα, οι ασθενείς πρέπει να προσαρμοστούν σε παρενέργειες, όπως η ανάγκη να μασήσει καλά το φαγητό ή η αδυναμία να φάει μεγάλες ποσότητες τροφής).

Δεν υπάρχει απολύτως ασφαλής μέθοδος, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης, που να προκαλεί σημαντική απώλεια βάρους και να τη διατηρεί με την πάροδο του χρόνου. Μερικοί άνθρωποι που υποβάλλονται σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση μπορεί να παρουσιάσουν απώλεια βάρους χαμηλότερα από το αναμενόμενο. άλλοι μπορεί να ανακτήσουν μέρος του βάρους που χάθηκε με την πάροδο του χρόνου. Αυτή η ανάρρωση μπορεί να ποικίλει ανάλογα με το βαθμό παχυσαρκίας και τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης. Ορισμένες κακές συνήθειες, όπως η έλλειψη άσκησης ή η συχνή κατανάλωση σνακ με πολλές θερμίδες, μπορούν επίσης να επηρεάσουν το αποτέλεσμα της θεραπείας μακροπρόθεσμα.

Ταξινόμηση

Οι βαριατρικές διαδικασίες μπορούν να ομαδοποιηθούν σε τρεις κύριες κατηγορίες:

• Παρεμβατικές παρεμβάσεις. Οι δυσαπορροφητικές χειρουργικές επεμβάσεις μειώνουν την απορρόφηση των τροφών. Περιλαμβάνουν μη αναστρέψιμη μείωση του μεγέθους του στομάχου και η αποτελεσματικότητά τους προέρχεται κυρίως από τη δημιουργία φυσιολογικής κατάστασης: η γαστρική κοιλότητα συνδέεται με το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου, με συνέπεια περιορισμός απορρόφησης θερμίδων και θρεπτικών συστατικών.

  Ανήκουν σε αυτήν την τυπολογία:

  • Χολοπαγκρεατική εκτροπή (ευρύτερη μορφή γαστρικής παράκαμψης, με τη γαστρική θήκη ενωμένη με τον ειλεό. Παράγει την πιο ακραία δυσαπορρόφηση).
  • Παράκαμψη Jejuno-ileal.

• Περιοριστικές διαδικασίες. Οι γαστροπεριοριστικές παρεμβάσεις περιορίζουν την εισαγωγή τροφής μέσω μιας επικρατούσας μηχανικής δράσης. Βασίζονται στο σχηματισμό μιας μικρής γαστρικής σακούλας στο πάνω μέρος του στομάχου, η οποία περιορίζει τον γαστρικό όγκο και αφήνει τον πεπτικό σωλήνα σε συνέχεια μέσω ενός στενού και μη Οι περιοριστικές διαδικασίες λειτουργούν για τη μείωση της ποσότητας τροφής που λαμβάνεται από το στόμα.

  Ανήκουν σε αυτήν την τυπολογία:

  • Ρυθμιζόμενη γαστρική ζώνη.
  • Κάθετη γαστροπλαστική;
  • Γαστρεκτομή μανικιών (μερική κάθετη γαστρεκτομή).
  • Ενδογαστρικό μπαλόνι (μη χειρουργική παροδική θεραπεία).

• Μικτές παρεμβάσεις. Οι μικτές βαριατρικές διαδικασίες εφαρμόζουν και τις δύο τεχνικές ταυτόχρονα, όπως στην περίπτωση της γαστρικής παράκαμψης ή της γαστρεκτομής με μανίκι με διακόπτη δωδεκαδακτύλου.

Το είδος της χειρουργικής επέμβασης που περισσότερο από οποιαδήποτε άλλη μπορεί να βοηθήσει ένα παχύσαρκο άτομο εξαρτάται από διάφορους παράγοντες. Οι ασθενείς θα πρέπει να συζητήσουν με τον αναφερόμενο χειρουργό ποια επιλογή ταιριάζει καλύτερα στις ανάγκες τους.

Η βαριατρική χειρουργική μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω τυπικών «ανοικτών» προσεγγίσεων, οι οποίες περιλαμβάνουν λαπαροτομία με τομή του κοιλιακού τοιχώματος ή με λαπαροσκόπηση. Με τη δεύτερη τεχνική, οι γιατροί εισάγουν χειρουργικά όργανα μέσω μικρών κοπών στην κοιλιά, με οδηγό μια μικρή κάμερα που μεταφέρει τις εικόνες σε μια οθόνη. Επί του παρόντος, στις περισσότερες περιπτώσεις γίνονται λαπαροσκοπικές βαριατρικές επεμβάσεις, επειδή είναι ελάχιστα επεμβατικές, απαιτούν μικρότερες τομές δημιουργούν λιγότερες βλάβες στους ιστούς και σχετίζονται με λιγότερα μετεγχειρητικά προβλήματα. Ωστόσο, δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι για λαπαροσκόπηση. Εξαιρετικά παχύσαρκοι ασθενείς (π.χ.> 350kg), που είχαν προηγηθεί χειρουργική επέμβαση στομάχου ή που είχαν σύνθετα προβλήματα υγείας (σοβαρά καρδιακά και πνευμονικά νοσήματα) μπορεί να απαιτήσει την ανοιχτή προσέγγιση.

Χειρουργικές επιλογές

Υπάρχουν τέσσερις τύποι χειρουργικών επεμβάσεων που εκτελούνται συχνότερα: ρυθμιζόμενη γαστρική ζώνη (AGB), γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y (RYGB), χολιοπαγκρεατική εκτροπή με διακόπτη δωδεκαδακτύλου (BPD-DS) και κάθετη γαστρεκτομή μανικιών (ή γαστρεκτομή μανικιών, VSG).

• Ρυθμιζόμενη γαστρική ζώνη (AGB): Γαστροπεριοριστική διαδικασία που μειώνει την πρόσληψη τροφής τοποθετώντας μια ελαστική ταινία σιλικόνης γύρω από το άνω τμήμα του στομάχου.

  

  Αυτό δημιουργεί μια μικρή γαστρική θήκη που επικοινωνεί με το υπόλοιπο στομάχι μέσω ενός στενού, μη διασταλτικού στομίου εκκένωσης.Η περιεκτικότητα του γαστρικού σάκου μπορεί να ρυθμιστεί ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς χωρίς να καταφύγει σε περαιτέρω χειρουργική επέμβαση. ο επίδεσμος στην πραγματικότητα φιλοξενεί ένα αλατούχο διάλυμα το οποίο μπορεί να αυξηθεί ή να μειωθεί, μεταβάλλοντας το συσταλτικό αποτέλεσμα, μέσω ενός λεπτού καθετήρα συνδεδεμένου με μια δεξαμενή τοποθετημένη ακριβώς κάτω από το δέρμα.
  Η απώλεια βάρους οφείλεται κυρίως στην περιορισμένη ποσότητα τροφής που μπορεί να καταναλωθεί σε ένα μόνο γεύμα (πρώιμος κορεσμός) και στον αυξημένο χρόνο που απαιτείται για την πέψη των τροφών. Συχνά πραγματοποιείται με λαπαροσκόπηση (LAGB) και αντιπροσωπεύει μια αναστρέψιμη παρέμβαση. η κοιλότητα δεν αναλύεται και η ζώνη μπορεί να αφαιρεθεί Απώλεια βάρους: Περίπου το 50% του υπερβολικού βάρους.
• Roux-en-Y γαστρική παράκαμψη (RYGB): είναι μια μικτή παρέμβαση, η οποία περιορίζει τόσο την πρόσληψη όσο και την απορρόφηση τροφής.

  

  Η ποσότητα τροφής που μπορεί να προσληφθεί περιορίζεται περιορίζοντας (με χειρουργική εκτομή) το στομάχι σε μια μικρή θήκη, παρόμοια σε μέγεθος με την τσέπη που δημιουργήθηκε με τη γαστρική ταινία. Επιπλέον, αυτός ο μικρός σάκος συνδέεται, μέσω ενός βρόγχου της νήστιδας, απευθείας στο λεπτό έντερο (στο ύψος της νήστιδας), αποκλείοντας τον πεπτικό σωλήνα που είναι υπεύθυνος για την απορρόφηση θρεπτικών συστατικών (τμήμα του στομάχου, του δωδεκαδακτύλου και της χοληφόρου οδού) Το Το RYGB θεωρείται μη αναστρέψιμη παρέμβαση, αλλά, σε ορισμένες περιπτώσεις, η διαδικασία μπορεί να αναστραφεί εν μέρει. Απώλεια βάρους: περίπου 60-70% του περιττού βάρους
• Χολοπαγκρεατική εκτροπή με διακόπτη δωδεκαδακτύλου (BPD-DS): συνήθως αναφέρεται ως «δωδεκαδακτυλικό διακόπτη» (δωδεκαδακτυλική αναστροφή), είναι μια σύνθετη βαριατρική χειρουργική με τρεις ιδιαιτερότητες:

  

  1) αποβάλλει ένα μεγάλο μέρος του στομάχου (κάθετη εκτομή), κάνοντας τους ασθενείς να χορτάσουν πρόωρα, οι οποίοι "αναγκάζονται" να τρώνε λιγότερο. 2) είναι μια δυσαπορροφητική επέμβαση, όπου η τροφή εκτρέπεται και περιορίζεται στην απορρόφησή της: ο χειρουργός δημιουργεί ένα νέο πεπτικό κανάλι, δημιουργώντας μια "αναστόμωση μεταξύ της υπολειπόμενης γαστρικής κοιλότητας και ενός τμήματος του λεπτού εντέρου (ειλεός)". 3) η λειτουργικότητα της χολής, του παγκρεατικού χυμού και των εντερικών χυμών τροποποιείται, επηρεάζοντας την ικανότητα του σώματος να αφομοιώνει στοιχεία και να απορροφά θερμίδες. Αυτή η επέμβαση αφήνει διαθέσιμο ένα μικρό μέρος του δωδεκαδακτύλου, το οποίο χρειάζεται για την απορρόφηση τροφής, βιταμινών και μετάλλων. Ωστόσο, όταν ο ασθενής καταπιεί ένα γεύμα, το μεγαλύτερο μέρος του εντέρου παρακάμπτεται (είναι πιο «δραστικό από το προηγούμενο» χειρουργείο). Η απόσταση μεταξύ του στομάχου και του παχέος εντέρου γίνεται πολύ μικρότερη μετά από αυτήν την επέμβαση, περιορίζοντας έτσι τον φυσιολογικό τρόπο τροφής Το BPD-DS προκαλεί σημαντική απώλεια βάρους (περίπου 65-75% του περιττού βάρους). Ωστόσο, η μείωση της ποσότητας θρεπτικών ουσιών, βιταμινών και μετάλλων που απορροφώνται ενέχει υψηλό κίνδυνο μακροχρόνιων επιπλοκών (αναιμία, οστεοπόρωση κ.λπ.) .) Ως εκ τούτου, η διάλυση του παγκρεατικού συνιστάται γενικά μόνο όταν πιστεύεται ότι η ταχεία απώλεια βάρους είναι απαραίτητη για την αποφυγή σοβαρής κατάστασης υγείας, όπως καρδιακές παθήσεις.
• Μερική κάθετη γαστρεκτομή (VSG, κάθετη γαστρεκτομή με μανίκια): ανήκει σε γαστροπεριοριστικές παρεμβάσεις, επειδή περιορίζει την πρόσληψη τροφής μειώνοντας το μέγεθος του στομάχου
  

  

  Αυτή η μορφή βαριατρικής χειρουργικής χρησιμοποιείται για τη θεραπεία βαρέως παχύσαρκων ατόμων (ΔΜΣ ≥ 60), για τους οποίους δεν συνιστάται επίδεσμος ή γαστρική παράκαμψη. Σε τέτοιες συνθήκες, στην πραγματικότητα, και οι δύο διαδικασίες ενέχουν κίνδυνο. Πολύ υψηλό για να προκαλέσει επιπλοκές. Ο στόχος της διαδικασίας είναι να προκαλέσει μια πρώιμη αίσθηση κορεσμού. Για να επιτευχθεί αυτό, πραγματοποιείται μερική κάθετη εκτομή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης που επηρεάζει το 80-90% του στομάχου. Η απώλεια βάρους πρέπει να είναι περίπου 60% Μόλις επιτευχθεί αυτό, θα πρέπει να είναι δυνατή η ασφαλής διενέργεια γαστρικού επιδέσμου ή παράκαμψης.

Ο ασθενής και ο αρμόδιος χειρουργός πρέπει να αντιμετωπίσουν ο ένας τον άλλον για να επιλέξουν την καλύτερη χειρουργική επιλογή, αξιολογώντας τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις και τυχόν επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν κατά τη διάρκεια και μετά τη χειρουργική επέμβαση (όπως προβλήματα που σχετίζονται με δυσαπορρόφηση, έμετο και οισοφαγική παλινδρόμηση., Η αδυναμία κατανάλωση μεγάλων γευμάτων, ανάγκη περιορισμού ιδιαίτερα ορισμένων τροφών κ.λπ.) Άλλοι παράγοντες που πρέπει να λάβετε υπόψη είναι ο ΔΜΣ του ασθενούς, οι διατροφικές του συνήθειες, οι επιπτώσεις της παχυσαρκίας στην υγεία του και τυχόν προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στο στομάχι.

Αποτελεσματικότητα

Ο σκοπός της βαριατρικής χειρουργικής είναι να μειώσει τον κίνδυνο ασθένειας ή θανάτου που σχετίζεται με την παχυσαρκία. Γενικά, οι δυσαπορροφητικές διαδικασίες προκαλούν μεγαλύτερη απώλεια βάρους από τις περιοριστικές διαδικασίες, ωστόσο έχουν υψηλότερο προφίλ κινδύνου.

Αποθεραπεία μετά από βαριατρική επέμβαση

Αμέσως μετά τη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής περιορίζεται σε υγρή δίαιτα, η οποία περιλαμβάνει τρόφιμα όπως ζωμό ή αραιωμένους χυμούς φρούτων. Στα μεταγενέστερα στάδια, ο ασθενής "αναγκάζεται" να λαμβάνει μόνο μικρές ποσότητες τροφής, αφού εάν υπερβεί την ικανότητα συγκράτησης του στομάχου μπορεί να παρουσιάσει ναυτία, πονοκέφαλο, έμετο, διάρροια, δυσφαγία κ.λπ. Οι διαιτητικοί περιορισμοί εξαρτώνται εν μέρει από τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης. Πολλοί ασθενείς, για παράδειγμα, θα πρέπει να λαμβάνουν μία πολυβιταμίνη την ημέρα εφ 'όρου ζωής για να αντισταθμίσουν τη μειωμένη απορρόφηση των βασικών θρεπτικών συστατικών.

Παρενέργειες

Μια ποικιλία επιπλοκών μπορεί να σχετίζεται με βαριατρικές επεμβάσεις. Οι κίνδυνοι εξαρτώνται από τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης και τυχόν άλλα προβλήματα υγείας που υπάρχουν πριν από την επέμβαση. Στη μετεγχειρητική περίοδο, ορισμένες βραχυπρόθεσμες επιπλοκές (εντός 1-6 εβδομάδων μετά το χειρουργείο) μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία, λοίμωξη χειρουργικών πληγών, απόφραξη του εντέρου. , ναυτία και έμετος (λόγω υπερφαγίας ή στένωσης στο χειρουργικό σημείο). Άλλα προβλήματα που μπορεί να προκύψουν σχετίζονται με ανεπάρκειες θρεπτικών συστατικών, τυπικά για άτομα που υποβάλλονται σε δυσαπορροφητικές βαριατρικές διαδικασίες που δεν λαμβάνουν βιταμίνες και μέταλλα. σε ακραίες περιπτώσεις, εάν οι ασθενείς δεν αντιμετωπίσουν το πρόβλημα, μπορεί να εμφανιστούν ασθένειες όπως η πελλάγρα (που προκαλείται από ανεπάρκειες βιταμίνης Β3, νιασίνη), κακοήθης αναιμία (έλλειψη βιταμίνης Β12) και μπερίμπερι (που προκαλείται από έλλειψη βιταμίνης Β1 θειαμίνης). Μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση, άλλες σημαντικές ιατρικές επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν: φλεβική θρομβοεμβολή (θρόμβωση βαθιάς φλέβας στα πόδια και πνευμονική εμβολή), καρδιακή προσβολή, πνευμονία, λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, γαστρεντερικά έλκη, γαστρικό και / ή εντερικό συρίγγιο, στένωση και κήλη (εσωτερική κήλη ).